산정특례 진단비(심혈관질환, 뇌혈관질환) 보험의 함정

최근 가장 핫 하다는 "산정특례 진단비" 보험 특약으로, 보험 설계사들 유튜브나 블로그에서 살아가면서 꼭 필요한 보험이라고 대대적으로 홍보하고  있는 상품입니다. 하지만 이 뇌혈관질환 산정특례 진단비와 심혈관질환 산정특례 진단비 특약의 약관을 잘 살펴보면 소비자를 기만하는 보험의 함정이 숨어있어 자세히 알아보는 시간을 갖도록 하겠습니다. 

 

 

산정특례 진단비 보험의 함정에 대해서 알아보기 위해서 먼저 산정특례 제도가 무엇인지 알고 넘어가야 이해하기가 쉬운 부분이 있어 산정특례 제도가 무엇인지 알아보면서 넘어가도록 하겠습니다.

 

 

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▶ 산정특례란 제도란
▶ 산정특례 진단비 보험 특약이란
▶ 산정특례 진단비 정말 좋은 보험 특약인가

▶ 장점을 다시 한번 들여다 보자

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산정특례 제도란

 

진료비 본인부담이 높은 암, 중증질환자, 희귀 질환자, 중증난치질환자에 대하여 본인부담률을 경감해 주는 제도입니다. 한마디로 나라에서 지정한 아래 질환에 대해서 특례 기간 동안 치료비를 대폭으로 지원해 주는 제도입니다.

 

이 산정특례 제도 혜택 중 가장 좋은 점은 대상자의 재산이나 소득에 상관없이 특례 조건에 해당하는 질병에 걸려 진료를 받으면 치료비를 지원해주는 것입니다. 일종의 의료보험 제도와 비슷하다고 보시면 됩니다. 

 

산정특례 제도 대상 기간 및 본인 부담률 비교표

 

 

<산정특례 제도가 더 궁금하다면 바로가기>

 

 

 

산정특례 진단비 보험 특약이란

 

뇌혈관질환 산정특례 진단비, 심혈관질환 산정특례 진단비 같은 산정특례 진단비 보험 특약은 보험가입자가 특례에 해당하는 뇌혈관질환이나 심장질환으로 병원 진료를 방을 경우 가입된 금액의 진단비를 지급해주는 보험 특약입니다. 

 

 

 

 

산정특례 진단비 정말 좋은 보험 특약인가

 

"산정특례 진단비 장단점 파악을 통해 정말로 좋은 보험 특약인지 알아보도록 하겠습니다. "

 

산정특례 진단비의 가장 큰 장점은 일반 심혈관질환, 뇌혈관질환 진단비 보다 그 보장 범위가 엄청 넓습니다. 따지고 보면 진단비 특약 자체가 넓은 보장 범위를 가지는 것은 아니고 산정특례 제도에서 진료비를 보장해주는 범위가 넓은 것이고, 진단비 특약은 단순 특례 제도를 따라 가는 것 뿐입니다.

 

그 예로 일반 심. 뇌혈관 진단비에서는 선천성 질환과 상해로 인한 뇌출혈은 보장하지 않습니다. 하지만 산정특례에서는 이 모든 것까지 보장해주고 있어 심, 뇌혈관 질환 상병코드 대부분을 보장해주고 있습니다. 아래 표를 보시면 실제 엄청난 보장 범위를 보실 수 있습니다.

 

또 다른 장점으로는 산정특례 진단비 보험은 한번 지급받으면 특약이 사라지는 일반 진단비와는 다르게, 보장을 받았다고 사라지지 않고 산정특례로 재등록 시 매번 연 1회 한도로 보장된 금액을 지급합니다. 한 마디로 매년 마다 1회 한도로 계속해서 받을 수 있는 특약입니다. ★이 부분은 매우 중요합니다. 뒤에서 따로 설명하겠습니다.

 

<보험 특약별 뇌질환 보장 범위 비교표>

구분	코드	상병명		뇌 산정특례	뇌혈관	뇌종증	뇌출혈
뇌혈관 질환	I60	뇌혈관	거미막하 출혈	O	O	O	O
	I61		뇌내출혈	O	O	O	O
	I62		기타 비외상성 두개내 출혈	O	O	O	O
	I63		뇌경색증	O	O	O
	I64		출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중	O	O
	I65		뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착	O	O	O
	I66		뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착	O	O	O
	I67		기타 뇌혈관 질환	O	O
	I68		달리 분류된 질환에서의 뇌혈관 장애	O	O
	I69		뇌혈관질환의 후유증	O	O
	I72.0	동맥의 질환	경동맥의 동맥류 및 박리
	I77.0		후천성 동정맥루
선천성 질환	Q28.0~28.3	선천성 질환	순환계통의 기타 선천기형	O
상해	S06	외상성	구개내손상	O

<보험 특약별 심장질환 보장 범위 비교표>

구분	코드	상병명		심장 산정특례	심장질환	허혈성	급성 심근경색
심장 질환	I20	허혈성	기타 류마티스 심장질환	O	O	O
	I21~I23		협심증 / 급성심근경색	O	O	O	O
	I24~I25		기타 급성 / 만성 허혈심장	O	O	O
	I26~I28	폐성 심장병	폐색전증/폐혈관의 기타질환	O
	I30~I41	기타 심장병	비류마티스성 판막질환, 심근염	O	O
	I42~I45		신근병증	O
	I46~I48		심장정지, 빈맥, 심방세동	O	O
	I49		부정맥	O
	I50		심부전	O	O
	I51		불명확한 기록 및 합병증	O
	I01,I05~I09	류마티스 심장질환	류마티스성 판막질환	O	O
	I70.0, I71	동맥의 질환	대동맥 죽상경화증 및 박리	O	O
	I79.0~I179.1		대동맥류 / 대동맥염	O	O
선천성	Q20~Q25	순환계 및 대동맥계의 선천기형	기타 선천기형	O
	Q26.0~Q26.4			O
	Q26.8~Q26.9			O
상해	S25~~S26	흉뷰 혈관 및 심장의 손상	흉부 혈관 / 심장의 손상	O
기타	D15.1	심장의 양성 신생물		O
	M31.4	대동맥궁증후군		O

 

 

가장 큰 단점은 지급 조건이 매우 까다롭습니다. 일반 진단비는 약관에 기재된 질환에 진단을 받으면 그 증상의 경증이고 중증이 고 상관없이 보험금을 지급합니다. 하지만 산정특례 진단비는 다음과 같은 조건에만 보험금을 지급합니다. 

 

뇌혈관질환은 해당 질환으로 "수술"을 받거나 "중증 급성으로 뇌출혈이 발생"하는 등 그 증상이 매우 심각한 상태에서만 산정특례 등록이 가능합니다. 쉽게 말하면 영화에서 뒷목을 잡고 쓰러지는 경우에 받을 수 있는 보험이라는 말입니다. 

뇌혈관 질환 - 산정특례 등록 조건

 

 

그나마 등록이 쉽다는 심혈관 질환은 얼핏 보면 약 처방만 받으면 등록이 가능한 조건으로 보이지만 아래 사진에 표시된 3가지 "주사제 처방을 받아야만 등록이 가능"한 조건입니다. 위 주사제는 경증 심혈관 질환에는 처방하지 않는 주사제입니다. 시술과 비슷한 처치를 받아야 처방하는 주사제입니다. 

 

심혈관 질환 - 산정특례 등록 조건

쉽게 말해 산정특례 진단비는 모두 중증 심각한 상태의 질환만 그 등록이 가능합니다. 그리고 이 심혈관 질환 산정특례 진단비는 매우 비싼 특약입니다.

 

여기까지가 설계사들이 설명하는 산정특례 진단비의 입니다. 여기서 설계사들은 장점만 부각해서 매우 넓은 보장 범위를 내세워 가입을 권유하죠 이 특약 하나만 있으면 보장을 못하는 심. 뇌혈관 질환이 없는 것처럼 말입니다.

 

 

 

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장점을 다시 한번 들여다보자

 

보험은 넓은 보장 범위가 좋다? 위에 단점을 보면 일반 진단비는 그 증상의 경증과 중증에 상관없이 바로 지급하는 것에 비해 산정특례 진단비는 너무 보장을 받기가 까다롭습니다. 넓은 범위를 보장하는 것은 맞지만 그 보장받는 조건이 너무 힘들어 보장 자체를 받기가 힘들면 그 보험은 좋은 보험일까요? 절대 아닙니다. 보험은 보장을 받기가 힘들면 있으나 마나 한 보험입니다.

 

매년 보장하는 보험? 이 부분이 정말 중요한 부분입니다. 대부분의 설계사들이 이 부분을 매우 강조합니다. 설계사들이 직접 알아보지도 않고 무조건 매년마다 한 번씩 보장해 주는 것처럼 말하고 있습니다. 하지만 이는 잘못된 부분입니다. 간단하게 매년 보장받을 일이 없다고 보시는 것이 맞습니다.

한번 산정특례로 등록되고 특례 기간이 지나면 더 이상 특례 등록이 불가능하기 때문입니다. 그 예로 뇌출혈로 최초 산정특례로 등록 후 그 혜택을 받고 있는 상황에서 특례 기간인 30일이 지나면 더 이상 산정특례 등록이 불가능합니다. 또다시 산정특례로 등록하고 싶으면 또 중증 뇌출혈이 새로 발생해야 합니다. 1년에 한 번씩 중증 뇌출혈이 발생한다? 전혀 가능성이 없는 얘기는 아니지만 중증 뇌출혈이 1년 마다 발생? 그런 사람이 있다면 살아 있을까요?

이런 설명을 해주는 설계사는 단 한 명도 없습니다. 지금까지 내용을 보시면 이런 보장을 받기 위해 꼭 가입해야 하는 특약으로 보이시나요? 개인적인 생각으로는 뇌혈관질환 진단비와 심혈관(허혈성)질활 진단비 준비만 하면 큰 문제는 없어 보이지만 보험금 납입 할 여력이 되신다면 본인의 성향에 따라 가입하시는 것도 나쁘지는 않다고 보여집니다. 

 

 

<2023. 2. 26 Update 내용>

 

최근 보험사에서 "암 산정특례 진단비"상품도 출시하였습다. 웃긴건 정부에서 진행하는 산정특례 제도에서 암은 5년 마다 재신청이 되어 혜택을 받을 수 있는 반면에, 보험사에서 판매하는 암 산정특례 진단비는 최초 1회만 지급합니다. 5년 마다 계속 받을 확률이 매우 높은 암은 왜 최초 1회만 지급하는 것이죠? 여기서 다시 한번 산정특례 진단비를 가입해야 하는지 의문이 발생합니다.