본인부담상한액 초과금 지급일 조회 및 실비보험 지급 거절

 

 

 
 
정부에서는 *본인부담상한제를 도입하고 있어 과도한 병원비가 발생하면 상한액을 초과한 병원비는 다시 환자에게 환급해주고 있다는 사실 알고 계신가요? 1인 평균 136만 원 환급금이 발생하는데요. 오늘을 본인부담상한액 초과금 지급일 조회 방법과 초과금 발생 시 실비보험 가입자들 보험금 지급이 거절되는 이유까지 함께 자세히 알아보겠습니다.
 

 

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- 목차 -

1. 본인부담상한제 개요

    -본인부담상한액 기준

2. 본인부담상한액 초과금 조회

    -초과금 조회 및 신청방법
    -환급금 지급일

3. 실비보험 가입자 지급 거절

   -환급금 미조회
   -실비보험 지급 거절

4. 마무리

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1. 본인부담상한제 개요

본인부담상한제는 아파서 병원 진료를 받게 될 때 과도한 병원비로 인해 가정에 부담이 되는 것을 방지하고, 돈이 없어 병원 진료를 못 받는 상황이 발생하지 않도록 본인일부부담금의 병원비를 개인의 소득에 따라 상한액을 정해놓고 상한액을 넘어간 병원비는 나라에서 환급해 주는 제도입니다.  
 

✅본인부담상한액 기준

본인부담상한액 기준은 연평균 건강보험료를 기준으로 1분위(저소득)부터 10분위(고소득)로 구분하여 1분위에 가까우면 저소득 층으로 분류하고 10분위에 가까울수록 고소득으로 분류하여 의료비 본인부담상한액을 정해놓고 있어 자신이 납부하는 건강보험료가 얼마인지 확인이 필요합니다. 
 
건강보험료 확인하는 방법은 회사에서 발급하는 급여명세서 [건강보험료] 부분에서 확인 가능합니다. 급여명세서가 없는 경우는 건강보험공단 홈페이지에서 확인 가능합니다. 
 
🔶 건강보험료 확인 방법
1. 국민건강보험 홈페이지 접속(https://www.nhis.or.kr/nhis/index.do)
2. 공동인증서 또는 네이버, 카카오를 이용한 간편인증으로 로그인
3. 순서대로 접속 [민원요기요] → [개인민원] → [증명서 발급/확인] → [보험료 납부확인서] 
 

 

 

 
 

🔶분위별 상한액 표시

• 각 '분위' 별 표에서 고시하고 있는 상한액을 초과한 병원비가 발생하면 초과된 금액을 환급
• 단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원비, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 진료 본인부담금은 제외함.

 

🔶건강보험료(지역/직장) 기준 분위표

• 자신이 납부하는 건강보험료 확인 후 해당하는 '분위' 상한액 확인

 
 

2. 본인부담상한액 초과금 조회

본인부담상한액 초과금 조회는 '오프라인' 건강보험공단 지사에 전화로 문의하여 확인이 가능하며, '온라인'으로 국민건강보험공단 홈페이지에서 확인 가능합니다. 본인부담상한액은 올해(조회 연도) 포함 3년 동안 발생한 의료비 초과금까지 조회 및 신청이 가능하며, 본인부담상한액 초과금뿐 아니라 각종 의료비 지원금(환급금) 내용도 한 번에 조회가 가능합니다. 

 

✅초과금 조회 및 신청방법

1. 국민건강보험공단 홈페이지 접속(https://www.nhis.or.kr/nhis/index.do)
2. 공동인증서 또는 네이버, 카카오를 이용한 간편인증으로 로그인
3. 순서로 접속 [민원여기요] → [개인민원 ] → [환급금(지원금) 조회/신청]
4. 아래와 같은 화면이 나오고 환급금 내역이 없다고 나오면 환급금이 없는 것이며, 환급금이 있으면 화면에 표시되면 신청하기를 눌러 신청하시면 됩니다. 
 

 

✅환급금 지급일

본인부담상한액 초과금은 매년 8월경 연평균 건강보험료를 산출하여 상한액을 결정하기 때문에 8월 말경 조회된 환급금을 신청하게 되면 승인 완료 후 다음 날 오후 5시 이후 순차적으로 지급하고 있습니다. 환급을 빨리 받고 싶은 분들은 신청을 빨리 하시면 빠른 환급이 가능합니다. 

 

 

 

 
 

3. 실비보험 가입자 지급 거절

자신이 과도한 의료비를 지출했음에도 환급금이 조회되지 않는 경우와 본인부담상한액 환급금이 발생한 경우 실비보험을 가입한 보험사에서 보험금 지급을 거절하거나 이미 지급한 보험금을 환수하는 경우가 있어 왜 그러는지 이유를 알아보고 대응 방법도 함께 알아보겠습니다.

 

✅환급금 미조회

1. 사전급여를 적용받은 경우

본인부담상한제는 적용 방법에 따라 '사전급여'와 '사후환급' 두 가지로 구분합니다. 이때 사전급여를 적용받은 사람들은 환급금이 없어 조회가 되지 않습니다. 두 가지 구분에 대해서 매우 간단하게 설명드리겠습니다. 

• 사전급여: 병원비서 진료비 납부 시 이미 상한액을 초과하는 금액을 제외하고 진료비를 청구한 경우
• 사후환급: 사전급여와 반대로 상한액을 초과한 금액을 먼저 병원에 지불하고 사후 건강보험공단에서 환급을 받는 경우

2. 개인별 본인부담상한액이 확정되기 전
매년 8월 말경에 확정되는 상한액은 8월 말 전에는 표시되지 않습니다. 
 
3. 본인부담상한액 대상자가 아닌 경우

 

✅실비보험 지급 거절

얼마 전까지 말도 많고 탈도 많았던 부분인데요. 흔히들 말하는 2세대 실비보험에는 본인부담상한제로 환급받는 병원비에 대해서는 보장을 해주지 않는다고 약관에 명시되어 있습니다. 하지만 문제는 1세대 실비보험인데요. 1세대 실본보험에는 본인부담상한제에 관련하여 내용이 없기 때문에 그동안 1세대 실비보험 가입자의 경우는 본인부담상한액 초과 환급금이 발생해도 약관을 이유로 보장을 해주고 있었습니다. 
 
하지만 최근 2024년 초 보험사가 1세대 실비보험 가입자를 대상으로 진행한 소송에서 대법원 판례가 나왔습니다. 실비보험은 실제로 지출한 병원비를 보장해 주는 것이 원칙으로 실제로 지출한 병원비 외 초과로 이익이 발생할 수 없기 때문에 공단에서 환급받은 상한액 초과금은 실제로 지출한 병원비로 보기가 힘들다는 것이죠. 
 
즉, 이제는 실비보험을 청구하셨거나 청구할 일이 생기면 본인부담상한액 초과금으로 인한 환급금만큼 환수가 들어오거나 환급금을 제외한 병원비만 보장받을 수 있습니다. 이때 실제 발생한 초과금 전액을 환수나 보장에서 제외되는 것이 아니니 꼼꼼하게 따져서 준비를 하는 것이 필요합니다. 
 
 

4. 마무리

지금까지 본인부담상한액 초과금 지급일 조회 방법과 초과금 발생 시 실비보험 가입자들 보험금 지급이 거절되는 이유까지 알아봤습니다. 혹시나 모르는 환급금을 알지 못하고 그냥 넘어가는 일이 없도록 잘 챙기셔서 많은 도움이 되셨으면 좋겠습니다. 함께 보면 좋은 글도 보시면 많은 도움이 됩니다. 
 
 

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