산정특례 제도 혜택과 신청 방법 총정리

 
원래 이름은 "본인일부부담 산정특례" 제도로 쉽게 줄여서 "산정특례"라고 합니다. 치료비 본인 부담이 매우 높은 암 등 중증질환자, 중증난치질환자, 결핵질환자 등에 대한여 진료비를 경감해 주는 제도로, 나라에서 지정한 진료비가 많이 나오는 질환에 대해서 진료비를 지원해 주는 제도입니다. 그럼 이 산정특례 제도 혜택과 신청 방법 총정리해서 알아보겠습니다.  

 

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- 목 차 -

1. 산정특례 제도

   1) 과련 근거
   2) 산정특례 대상자 및 혜택 내용
   3) 산정특례 적용범위

2. 신청방법 및 재등록 방법

   1) 신청구비서류
   2) 신청방법
   3) 재등록 기준

3. 기타 산정특례 적용

   1) 기타적용
   2) 질문과 답변 (업데이트)

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※ 미리 보는 산정특례

가장 궁금하신 것이 자신이 치료받는 질환이 산정특례의 혜택을 받을 수 있는 질환인지와 신청하는 방법이 가장 궁금하신 내용으로 보입니다. 통상적으로 병원에서 진료를 받을 경우 산정특례에 해당하는 질환이면 병원에서 알아서 신청하여 적용을 시켜 드립니다. 
 
EX) 암환자가 암으로 병원 수술을 받으면 따로 말하지 않아도 특례가 적용되고 있는 것입니다. 흔히들 하는 착각이 수술비가 100만원 나왔다고 특례가 적용 안 되는 것은 아닌지 궁금해하시는데, 암으로 수술받으시면 수술비가 천 단위~몇 백 단위로 나옵니다. 

• 저희 어미니도 이번에 간 절제술을 하셨는데 병원비가 900만 원 나오셨습니다. (특례적용 해당 안됨)
• 그래도 특례 적용이 궁금하시면 병원에 문의하시는 것이 가장 좋습니다. 

 

1. 산정특례 제도

1.1) 관련근거

• 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)
• 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 제1항
• 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)

 
1.2) 산정특례 대상자 및 혜택 내용

1.2.1) 암 질환자

암질환 환자가 해당 상병, 일반암(C00~C97), 유사암(D00~D09, D32~D33, D37~D48)으로 특례로 등록하여 치료를 받을 경우에 5년 간 총 진료 금액의 95%를 지원 <본인 부담금 5% 발생>

• 암 완치 판정 후 5년이 지나도 재발암이 판정되면 산정특례 등록이 가능합니다.
• 재발암의 종류와 발생 시기에 따라 일부 치료는 적용 받지 못할 수 있다.

 
1.2.2) 뇌혈관질환자

뇌혈관질환 환자가 "아래 해당 조건"으로 치료를 받은 경우, 최대 30일 동안 총 치료 금액의 95% 지원 <본인 부담금 5% 발생>

뇌혈관질환에 인한 수술이 동반되거나 그 증상이 매우 중증일 경우에만 산정특례 등록이 가능

<뇌혈관질환 해당조건>

• 아래에 해당하는 상병명의 환자가 해당 질환의 치료를 목적으로 해당하는 수술을 받은 경우 최대 30일 적용
• 상병코드 I60~I62의 중증 뇌출혈환자가 위급하게 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일
• I63 상병의 뇌경색증 질환자가, 발생 24시간 이내에 병원을 도착해 치료를 받아야 하며, NIHSS 점수가 5점 이상인 경우 최대 30일

 

• 주요 뇌혈관질환(I60~I67)
     ㄱ) I60: 거미막하출혈
     ㄴ) I61: 내뇌출혈
     ㄷ) I62: 기타 비외상성 두개내 출혈
     ㄹ) I63: 뇌경색증
     ㅁ) I64: 출혈 또는 경색증으로 명시되지 않은 뇌졸중
     ㅂ) I65: 뇌경색을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 몇 협착
     ㅅ) I66: 뇌경색을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 몇 협착
     ㅇ) I67: 기타 뇌혈관질환

뇌혈관질환 산정특래 조건 수술명 수술코드 해당 질환의 코드 확인

 


1.2.3) 심장질환자

심혈관질환 환자가 "아래 해당 조건"으로 치료를 받은 경우 최대 30일간 총 진료 금액의 95% 지원 <본인 부담금 5% 발생>

단순 약을 복용한다고 해서 산정특례에 적용되는 것은 아님, 심장질환으로 주사제를 투여받는 경우에 산정특례에 해당.

<심혈관질환 해당조건>

• 심장질환자가 해당 아래 상병의 치료를 위하여 아래 해당하는 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일
• 아래 상병 중 복잡 선천성 심기형질환자 or 수술 중 심장이식술을 받은 경우 최대 60일

심혈관질환 산정특래 조건 상병명 및 수술명 수술코드 해당 질환 코드 확인

1.2.4) 희귀질환자
외래진료 or 입원진료 시 CT촬영, MRI 등 고가장비 등 사용 비용을 포함하여 해당 상병으로 진료를 받은 경우, 총 진료 금액의 90%를 5년간 지원. <본인 부담금 10% 발생>

• 단, 상세불명 희귀질환은 등록일로부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우로 함.

<희귀질환자 상병명 및 상병(질병)코드 확인 링크>
 

1.2.5) 중증난치질환자
외래진료 or 입원진료 시 CT촬영, MRI 등 고가장비 등 사용 비용을 포함하여 해당 상병으로 진료를 받은 경우, 총 진료 금액의 90%를 5년간 지원. <본인 부담금 10% 발생>

• ※ 단, 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)은 등록에서 제외
• ※ 조현병, 망상장애, 편집증 같은 정신질환도 산정특례 적용 정확한 상병명과 코드는 아래 링크를 통해 확인

<중증난치질환자 상병명 및 상병(질병)코드 확인 링크>
 

1.2.6) 중증치매 산정특례 대상
외래진료 or 입원진료 시 CT촬영, MRI 등 고가장비 등 사용 비용을 포함하여 총 진료 금액의 90% 5년간 지원. <본인 부담금 10% 발생>

• ※ 특정기호 V800( 5년)
• ※ 단, V810 (연 60일), 일부 요건 충족 시 60일 추가 인정가능 

 

 

1.2.7) 중증화상 상정특례 대상
다음 상병(링크확인)에 해당하는 중증화상환자가 해당 상병으로 진료를 받는 경우 총 진료 금액의 95% 1년간 지원 <본인 부담금 5% 발생>

• ※ 단, 특례 기간 종료 후 2년 이내에 해당(링크확인) 수술을 받는 경우 1년간 연장 가능.(V306은 제외)

<중증화상 상병명 및 상병코드 확인 링크>

 
1.2.8) 결핵, 잠복결핵 산정특례 대상
항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19)상병으로 확진받아 외래진료 or 입원진료 시 완치 판정까지 기간의 제한이 없이 총 진료 금액의 100% 지원. <본인 부담금 없음>

• ※ 단, 잠복결핵(Z22.7)의 경우는 1년간 지원
• ※ 1년이 지나 계속 치료가 필요한 경우, 의사의 판단으로 6개월 연장이 가능함. 단, 종료 후 1개월 이내 재신청해야 함.

 
1.2.9) 중증건성 산정특례
중증건선 환자들을 위해 건선 치료에 필요한 생물학적제제(주사요법)에 대한 보험적용을 제공하여 2017년 6월부터 중증건성이 산정특례로 지정하여 본인 부담금을 60%에서 10%로 경감해 주고 5년간 치료가 가능합니다.

• 건선 치료에 필요한 생물학적제제가 너무 고가의 약물로 치료에 부담이 컸습니다.
• 암이나 다른 질병에 비해 심각성이 떨어진다고 판단하여 다른 질병보다 산정특례 적용 늦음
• 산정특례 적용 전 주사제 가격이 약 100만 원~150만 원

9.1) 중증건선 등록조건

• 이전 건선으로 치료 기록이 6개월 이상 필요 (예전에는 약물치료3개월+광선치료3개월 필요) 하지만 최근에는 약물치료만 6개월 받으면 됩니다.
• PISI 10 /BSA 10% (건선이 몸의 10% 이상을 차지할 경우)
• 조직검사에서 건선으로 판명난 경우
• 이 모든 과정은 필히 대학병원에서 진행하셔야 합니다.

 
1.2.10) 중증아토피 산정특례 
2023년 4월 1일부터 산정특례 혜택에 추가된 질환으로, 중증아토피 (상병코드_L20)으로 진단받아 치료에 필요한 주사제 생물학적제제(주사제) 치료를 받을 경우, 6개월 동안 병원에서 치료받은 진료 총금액의 90% 국가에서 지원  
 
10.1) 중증아토피 등록조건

• 3년(소아 1년) 이상 중증아토피 증상이 지속된 만성 중증아토피 피부염 환자일 경우
• 아토피 피부염 진단 후 국소치료제(중증도 이상의 콜티코스테로이드 또는 칼시뉴린 저해제) 투약 이력이 있어야 함.
• 아토피 피부염의 중증도를 나타내는 지표(EASI 21 이상)의 기록이 있어야 함.

 
 
1.3) 산정특례 적용 범위
1.3.1) 산정특례 적용범위

• 외래진료 or 입원진료 시 고가의료장비인 CT, MRI 및 약 갑을 포함한 총 진료비용의 90%(암, 중증화상), 90%(희귀, 중증난치, 중증치매, 극희귀, 상세불명희귀질환, 기타염색체이상질환)를 지원.

산정특례 제도 질환별 본인 부담금 및 적용기간

 

 

 

2. 신청 방법 / 재등록 방법

2.1) 신청 구비서류
의사가 발행한 「건강보험 산정특례 등록 신청서」 1부
 
2.2) 신청방법
의사가 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상, 결핵, 잠복결핵감염자로 확진한 경우 병원 내 비치된「건강보험 산정특례 등록 신청서」를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 등록 신청.

통상적으로 병원에 방문해 산정특례 진환으로 진단을 받으시면 병원에서 신청을 알아서 해주니 어려움은 없습니다. 하지만 병원에서도 잘 모르는 희귀질환이나, 병원의 실수가 있을 수 있으니  혹시 모르는 일에 대비하여 산정특례 상병 코드를 확인 후 상병 코드에 해당한다면 병원에 문의하시는 거나 공단에 문의하시는 것도 좋은 방법입니다.

 
2.3) 재등록 기준 (재신청 방법은 최초 신청과 동일)
2.3.1) 암 질환
특례기간 5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거․소멸을 목적으로 수술, 방사선․ 호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속하여 투여 중인 암환자로 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능암 재등록 시에도 암 산정특례 등록기준을 충족해야 하며, 등록기준 미충족 시에는 등록기준 예외적용 기준을 충족하는 경우에만 재등록 가능 (등록신청일 기준 6개월 이내, 적용종료일 기준 6개월 이내의 검사기록 인정)


2.3.2) 희귀질환, 중증난치질환
특례기간 종료시점에 등록된 희귀질환, 중증난치질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우이며, 해당 질환의 등록기준을 충족하여야 함. 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능 (재등록 신청일 기준 1년 이내 검사기록 인정-유전자학적 검사는 제외)

3. 기타 산정특례 적용

3.1) 다음에 해당하는 경우 산정특례 적용
3.1.1) 산정특례 해당 질환을 진료하는 날, 다른 질환을 동일한 의사가 진료했다면 같이 산정특례 적용.

• 산정특례 해당 질환으로 치료는 받는 환자가 다른 질환을 함께 진료를 받고 약 처방을 받으면 그 약값도 산정특례 적용산정

3.1.2) 산정특례 해당 질환의 합병증에 따른 질환으로 진료를 받을 경우.

• 산정특례 해당 질환으로 치료 중 해당 질환으로 인한, 다른 질환 합병증이 나타나면, 산정특례 적용

3.1.3) 산정특례로 질환으로 진료를 받지 않더라도 치료 차트에 산전특례 질환 관련 치료로 기록하는 경우

• 대장암으로 치료는 받는 환자가 두통으로 진료를 받아도 대장암과 관련한 두통으로 처리하여 산전특례 적용

3.1.4) 희귀질환으로 산정특례를 적용받고 있는 중 다른 희귀질환이 발생하는 경우

• 추가로 등록하지 않고 추가로 발견된 질환을 포함하여 산정특례 적용되므로 산정특례 등록되어 있는지 여부를 먼저 확인해 보시기 바랍니다.

 
3.2) 질문과 답변
Q: 수술할 때 산정특례가 비급여랑 입원비 식대는 제외한 금액에서 95퍼센트 산정특례인 건가요?

• A: 입원비 식대를 포함한 치료비 일체에 해당하지만, 비급여 항목은 제외로 비급여 부분은 본인 부담입니다. 식대는 50%만 지원함.

Q: 20대 초반에 암투병하면서 산정특례 등록을 했습니다. 그리고 완치 판정을 3-4년 전쯤 받았고요 완치판정서 받았어요. 산정특례 등록 내역과 상관없이 일반 보험을 가입 가능할까요?

• A: 산정특례 등록은 보험 가입과 아무런 상관이 없습니다. 전적으로 현재 기준으로 어떤 병원력이 있고 그에 대한 고지의무가 어떻게 적용이 되는지가 문제입니다

 
<2023/ 02/ 06 Update >

Q: 강직성 척추염으로 주사제치료를 받고 있는데 산정특례가 되어있는 상태입니다. 5년 주기로 재신청을 해야 한다고 들었는데 강직성척추염은 완치가 없는 질병이라 평생 치료해야 합니다. 5년 주기로 재신청을 하면 평생 산정특례를 받아 치료가 가능할까요?

• A: 5년마다 산정특례 갱신하면 평생 동안 치료 가능합니다

Q: 병원에서 보니깐 중증질환자(암, 뇌혈관 등) 비용부담이 많은 질병은 건강보험공단에서 지원해 주는 팸플릿을 봤는데요. 보험사에서도 산정특례 가입하면 연간 1회 계속해서 지원하는 걸로 알고 있어요. 건강보험공단에서 지원해 주는 거랑 보험사에서 가입하는 거랑 산정특례에 있어서 차이점이 먼가요?? 공단에서 지원해 주면 보험사에 가입할 필요 없는 거 아닌가요??

• A: 일단 산정특례 자체는 나라에서 지원하는 제도며, 보험사에 판매하는 상품은 말 그대로 보험사의 진단비 상품입니다. 산정특례는 치료비를 지원하여 자기 부담을 줄여주는 반면, 보험사 상품은 치료비가 아닌 산정특례에 등록될 만한 질환에 걸리시면 가입된 보험금을 지급하는 것으로, 암에 걸리면 암 진단금을 지급하는 것과 비슷하게 보시면 됩니다.

 

산정특례 진단비(심혈관질환, 뇌혈관질환) 보험의 함정

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Q: 암으로 산정특례 받을 수 있다는데 요양병원도 받을 수 있나요?

• A: 요양병원의 경우도 산정특례는 당연히 가능합니다. 하지만 요양병원은 프로그램 내에 비급여 항목이 많이 포함되어 있는 특성상, 비급여항목은 본인부담으로, 체감상 산정특례 효과가 크게 느껴지지 않을 수 있는 점은 감안하시기 바랍니다.

Q: 산정특례로 등록되면 군대가 면제인가요?

• A: 군대 면제와 상관이 없습니다. 군대는 병역 판정의 기준이 따로 있어 병역 면제 기준에 해당해야 합니다.

Q: 암 산정특례 시 보험사 가입한 암 진단비와 중복 보상이 안 되는 건가요?

• A: 산정특례는 민간 보험사 상품과 전혀 상관이 없습니다. 별도로 청구하셔서 받으시면 됩니다.

 
<2023.02.20 Update>

 
Q: 근육무기력증 근육이 없어지는 병 도 산정특례 적용이 될까요?

• A: 증상이 아닌 병원에서 정확한 진단명을 받아야 합니다. 단순 증상, 무슨 병 이런 식으로는 확인 힘듭니다. 

Q: 유방암으로 인해 산정특례 신청할 예정인데 가족이 부모님이 몰랐으면 해서요. 집으로 연락이 가나요?

• A: 이메일이나 신청자 개인 알림톡으로 내용 전달되고 있습니다.  우편은 따로 발송하지 않습니다.

 

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