본인부담상한액 초과금 실비보험 미지급 및 환수

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본인부담상한액 초과금 실비보험 미지급 및 환수

일모소 2024. 9. 19. 09:37

본인부담상한액 초과금 관련하여 올해 초 대법원판결로 인해 이슈가 되고 있는 사건이 있는데요, 바로 '1세대 실비보험에서 병원비를 지급할 때 본인부담상한액 초과금만큼을 제외하고 지급하는 것이 정당하다.'는 대법원 판례(페이지 하단 대법원 선고문 첨부)가 생겨버렸습니다. 즉, 앞으로는 상한액 초과금이 발생하면 실비보험에서는 그만큼을 제외하고 보험금을 지급하게 된 것인데요.

하지만 본인부담상한액 초과금이 발생했다고 해서 실비보험이 무조건 미지급되는 것은 아닙니다. 때로는 상한액 초과금이 발생했다 하더라도 보험사에서 보험금을 미지급하거나 이미 지급된 보험금을 환수하지 못하는 경우가 있는데요, 어떤 내용인지 이와 관련해서 자세하게 알아보도록 하겠습니다.

▶본인부담상한액 초과금 실비보험

▶실비보험 미지급 및 환수 기준

▶관련 자료 및 마무리

본인부담상한액 초과금 실비보험

건강보험공단에서 시행하고 있는 의료복지제도 중 '본인부담상한제'라는 제도가 있는데요, 이 제도는 병원 진료를 받을 시 개인의 소득에 따라 1년간 본인이 총 부담해야 하는 병원비의 상한액을 정해놓고 그 상한액을 초과한 병원비는 건강보험공단에서 대신 부담해 주는 제도로, 이때 발생한 초과금을 '본인부담상한액 초과금'이라고 하는 것입니다.

가정에 자금사정이 넉넉하지 않은 사람들은 자신 개인뿐 아니라 가족 중 누구 하나라도 큰 병으로 병원에서 많은 치료비가 필요하면 정말 부담이 이만저만이 아닌데요, 이럴 때 가정의 부담을 줄어주고 돈이 없어 치료를 받지 못하는 상황이 발생하지 않도록 해주는 정말 좋은 제도입니다.

여기서 실비보험 가입자들이 많이 오해하시는 착각하시는 부분이 있습니다. 실비보험(실손보험)은 아파서 병원을 방문해서 진료를 받아 병원비가 발생하면 가입자가 지불한 병원비를 돌려주는 보험입니다. 본인부담상한액 초과금이 발생할 만큼 병원비를 많이 지불했다면 실비보험에서 병원비를 환급받고 이와 별도로 건강보험공단에서 초과금만큼 돌려주는 줄 알고 착각하시고 계시는 사람들이 많은데 그렇지 않습니다.

2세대 실비보험부터 그 후 만들어진 모든 실비보험 약관에 본인부담상한액 초과금이 발생하면 보험금을 지급하지 않는다고 명시하고 있기 때문에 당연하게 보험금을 지급하지 않았는데요, 하지만 1세대 실비보험은 본인부담상한액 초과금 관련하여 약관에 명시된 내용이 없기 때문에 그동안 초과금이 발행하더라도 민원을 통해 보험금을 돌려받을 수 있었습니다.

하지만 처음에 말한 것처럼 올해 초 본인부담상한액 초과금 관련해서 보험사와 1세대 실비보험 가입자 간 소송에서 대법원이 보험사의 손을 들어주면서 이제 보험사는 1세대 실비보험 가입자에게도 상한액 초과금이 발행하면 발생한 초과금만큼 보험금을 지급하지 않을 것입니다.

[페이지 하단 대법원 선고문 첨부]

※대법원 판례 내용 요약
▲본인부담상한액 초과금은 본인 부담금이 아닌 건강보험공단이 부담하는 비용임
▲보험 약관에 따라 본인이 최종적으로 부담하는 병원비만 보장해 주는 것이 타당
▲본인부담상한액 초과금은 추가 이득으로 볼 수 있어 실비보험의 취지가 훼손됨

병원을 다녀도 단 한 번도 본인부담상한액 초과금이 발생하지 않은 분들도 계시지만, 큰 치료를 받아야 하는 1세대 실비보험 가입자들에게는 안타까운 소식이 아닐 수 없는데요, 특히 나이가 많은 1세대 실비보험 가입자들은 불만이 이만저만이 아닐 것이니다.

이도 그럴 것이 60세만 넘어가도 1세대 실비보험 보험료로 월/20만 원 가까이 나가고, 1년으로 따지면 240만 원이 보험료로 나가는 상황에서 본인부담상한액 초과금을 받을 수 없으면 자신이 지불하는 보험료보다 혜택이 더 적어지는 경우가 발생하게 됩니다.

보험이라는 것이 적은 돈으로 큰 위험에 대비하기 위해서 만들어진 목적이 무색하게 내가 받을 수 있는 혜택보다 내가 내는 돈이 더 많아진다면 보험을 가입할 필요 없이 차라리 그 돈을 저축을 해서 스스로가 위험에 대비하는 것이 더 현명한 방법일 수도 있다는 것이죠.

하지만 본인부담상한액 초과금이 발생했다고 하더라도 초과금 전부를 미지급받거나 환급을 해줄 필요가 없어 이 부분을 잘 알고 계셔야 합니다. 그래야지 추후 보험사의 미지급금과 환수금이 타당한지 따져볼 수 있는데요, 그럼 어떤 내용인지 그 기준에 대해서 계속 알아보겠습니다.

실비보험 미지급 및 환수 기준

먼저 본인부담상한액 초과금을 산정하는 기준에 대해서 알아볼 필요가 있는데요, 1년간 지불한 총 병원비라는 항목 때문에 많이 잘못 알고 계시는 분들이 대부분으로, 본인부담상한액을 산정하는 기준은 급여 항목 중 일부본인부담금 금액을 기준으로 상한액 초과금이 산정됩니다.

산정에 제외되는 항목으로는 비급여, 전액본인부담금, 선별급여, 치과(임플란트), 상급병원 입원비(1~3인실), 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 등의 본인부담금은 제외하고 초과금을 산정하고 있습니다.

즉, 총병원비가 1000만 원이 발생했다고 가정하고 여기에서 급여 일부본인부담금이 600만 원이고 비급여, 전액본인부담금 등이 400만 원이 발생했다고 한다면, 비급여 400만 원은 제외하고, 본인부담금에서 발생한 600만 원만 본인부담상한액 산정 기준으로 들어가서 산출된다는 것이죠.

그럼 만약 본인부담금에서 발생한 600만 원에서 100만 원의 본인부담상한액 초과금이 발생해 환급이 들어올 예정이라면 보험사는 어떤 기준으로 보상금을 미지급하거나 환수하는 것일까요? 환급 예정인 100만 원 전부를 미지급하거나 환수하는 것일까요?

보험사 미지급 기준

병원비가 1000만 원이 나왔다고 해서 실비보험에서 1000만 원 전액을 보상해 주는 것이 아닌 면책기간, 부담보, 통원의료비 공제금 등의 보상받지 못한 금액 발생하기 때문에 본인부담상한액 초과금이 100만 원이 발생했다고 하더라도 100만 원 환급금 전액 전부를 미지급하거나 환수하는 것은 아닙니다.

만약 보험사에서 보험금을 지급할 당시 추후 보험금 반환동의서에 동의하지 않을 경우 보험금 지급이 거절되거나 보험사 임의대로 반환금액을 결정하여 추후 지급될 보험금에서 제외하고 지급하는 경우도 있습니다. 자신이 많은 병원비를 지불했다면 영수증을 잘 보시고 본인부담상한액 초과금이 얼마가 발생하는지 미리 계산해 두는 것이 보험사에게 피해를 당하지 않는 방법일 수 있습니다.

또한 아직 발생하지도 않은 환급금을 보험사가 임의로 미리 계산해 보험금을 미지급하는 경우도 종종 있는데요, 이때는 금감원에 민원을 접수하는 동시에 보험사에 어떠한 근거로 본인부담상한액 초과금을 산출하였는지 근거 자료와 내역을 요청하시면 보험사에서 미지급한 보험금을 다시 지급할 가능성이 높습니다.